Tipos de planes de seguro de salud

Todos los planes de seguro de salud funcionan mediante la alianza con una red de proveedores de atención médica, como médicos y hospitales. Sin embargo, la manera en que funcionan esos planes dentro de las redes varía según se trate de una red HBO o EPO.

HMO: Organización para el mantenimiento de la salud

Los planes HMO son el tipo más restrictivo de plan respecto al acceso que le permiten a su red de proveedores. Debe escoger un médico de atención primaria (PCP) que pertenezca a la red, el cual luego coordinará toda su atención médica con otros proveedores de la red. Así, si necesita un especialista, como un cardiólogo (especialista en el corazón), antes necesitará que lo remita a él su PCP. Las HMO no cubren ningún costo de atención médica fuera de la red, salvo en caso de emergencia.

Un plan HMO puede requerir que usted viva o trabaje en la zona de servicio para tener derecho a la cobertura, y normalmente tienen cuotas más bajas que los otros tipos de planes de seguro de salud privados.

EPO: Organización de proveedores en exclusiva

Los planes EPO son más flexibles que los planes HMO, en el sentido de que normalmente le permiten acudir a un especialista sin necesidad de remisión. (Es posible que necesite una remisión para visitar a cirujanos y otros especialistas muy específicos.) Los planes HMO y EPO no cubren ningún costo de atención médica recibida fuera de la red, salvo en caso de emergencia.

Nota para los padres: a los hijos menores de 26 años se les permite permanecer en el plan de seguro de salud de sus padres; sin embargo, si van a ir a estudiar o a vivir fuera del estado, esta opción podría ya no ser conveniente. La mayoría de los planes de salud tienen una red de proveedores que se limita a una zona local específica y, por consiguiente, no funciona fuera del estado.

Planes de tipo cuenta de ahorros de salud (HSA)

Los planes HSA brindan el máximo control sobre la forma en que se gasta su dinero en atención médica. Tienden a tener cuotas mensuales más bajas y deducibles más altos. Si tiene un plan HSA, llamado también plan de salud de deducible alto (HDHP), tiene la posibilidad de crear una cuenta de ahorros para la salud, un tipo de cuenta de ahorros que le permite apartar dinero antes de impuestos para pagar sus gastos médicos aprobados. Es importante, porque en los planes HSA su compañía de seguros no paga ningún gasto médico hasta que se alcanza el deducible, pero al usar usted los fondos no gravados de una HSA para pagar esos gastos, puede reducir sus costos globales de atención médica.

Los fondos HSA se reinvierten de un año a otro si no los gasta. Además, una HSA puede ganar intereses. Usted abre la HSA a través de su banco u otra institución financiera.

Si no está seguro de qué tipo de plan es el correcto para usted, permita que uno de nuestros Agentes certificados lo guíe paso por paso.

Niveles de cobertura (o niveles de metal)

Los planes de salud se clasifican en cuatro niveles —–Platino, Oro, Plata y Bronce— para resumir sus opciones conforme a sus necesidades de presupuesto y salud. Estos niveles muestran, en promedio, qué tanto del costo de los servicios médicos es cubierto por la compañía de seguros de salud y qué tanto paga el cliente.

Estos porcentajes reflejan la cantidad estimada del costo que paga usted frente a lo que paga la compañía aseguradora, considerando el plan en su conjunto, así como el deducible, el coaseguro y los copagos, según indiquen los detalles específicos del plan y según el uso previsto promedio de este. Estos porcentajes no consideran las cuotas, ni representan la cantidad exacta que realmente pagará por los servicios de atención médica.

 

 

En general, los planes Platino y Oro tendrán las cuotas mensuales más altas, mientras que el cliente pagará lo mínimo cuando reciba atención médica. Y en general, los planes Bronce tendrán las cuotas mensuales más bajas, mientras que el cliente pagará lo máximo cuando reciba realmente la atención médica. Puede elegir el nivel de cobertura que mejor se ajuste a su situación.

Planes médicos catastróficos

Existe una quinta categoría que puede ver en el Mercado, denominada planes “catastróficos”. Los planes catastróficos, que tienen una cuota mensual baja y un deducible anual muy alto, fueron creados para proteger a los consumidores de situaciones de muy alto costo (o de “peor de los casos”), como sería una lesión o enfermedad grave. Pueden acceder a este tipo de plan las personas menores de 30 años desde el primer día del año del plan y pueden acceder también algunos residentes de Colorado de bajos ingresos que han recibido un certificado de exención por el requisito federal de responsabilidad compartida, con base en las dificultades económicas y la accesibilidad.

De los planes catastróficos se exige que brinden los mismos beneficios esenciales de salud que otros planes del Mercado, incluidos ciertos servicios preventivos que no tienen costo cuando los proporciona un proveedor adscrito a la red. Cubren también un mínimo de tres consultas de atención primaria durante el año del plan, pero los consumidores pagan todos los demás costos médicos hasta que se haya cubierto el deducible anual. Luego, el plan paga 100% de los servicios cubiertos por el resto del año del plan. Es posible que los Créditos fiscales para el pago de la cuota y la Reducción de los costos NO se utilicen en este tipo de plan.

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