A

Año del plan o de la póliza
El período de doce meses en el que un plan de salud proporciona cobertura. Es posible que ese período de 12 meses no coincida con el año natural. Para ver cuándo inicia su plan, puede verificar la documentación de este o preguntarle a su empleador. A veces se llama también ‘año de la póliza.’

Apelación
Petición para que su aseguradora o plan de salud reconsideren una decisión o una queja.

Atención a largo plazo
Servicios que incluyen atención médica y no médica que se proporciona a personas que no pueden realizar actividades diarias básicas, como vestirse o bañarse. Los servicios a largo plazo pueden proporcionarse en la casa, en la comunidad, en centros de vivienda con asistencia o en asilos. Las personas pueden necesitar atención a largo plazo a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los seguros médicos no pagan la atención a largo plazo.

Atención hospitalaria ambulatoria
Atención en un hospital que por lo general no requiere permanencia por la noche.

Atención médica domiciliaria
Servicios de atención médica que la persona recibe en su casa.

Atención no compensada
Atención médica o servicios proporcionados por hospitales o proveedores de atención médica, que no se reembolsan. A menudo, la atención no compensada se presenta cuando las personas no tienen seguro y no pueden pagar el costo de la atención médica.

Atención primaria
Servicios de salud que abarcan una variedad de procedimientos de prevención, bienestar y tratamiento de enfermedades comunes. Los proveedores de atención primaria incluyen: médicos, enfermeras, enfermeras clínicas y asistentes médicos. A menudo mantienen relaciones a largo plazo con usted y le aconsejan y lo tratan respecto a una variedad de temas relacionados con la salud. Pueden también coordinar su tratamiento con especialistas.

B

Beneficios
Los productos o servicios médicos que cubre su plan de seguro de salud. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos sobre la cobertura del plan de seguro de salud.

Beneficios esenciales de salud
Conjunto de categorías de servicios de atención médica que deben cubrir los planes de salud calificados y ciertos planes que comienzan en 2014. Los beneficios esenciales de salud deben incluir productos y servicios que estén por lo menos dentro de las 10 categorías generales siguientes: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y para el recién nacido; servicios de salud mental y para el trastorno por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y aparatos para rehabilitación y habilitación; servicios del laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios de pediatría, incluida la atención dental y de la vista.

C

Cantidad permitida
Cantidad máxima en la que se basa el pago de los servicios de atención médica cubiertos. Esto puede llamarse “gasto elegible”, “subvención de pago” o “tasa negociada”. Si su proveedor de atención médica cobra más que la cantidad permitida, es posible que usted deba pagar la diferencia. (Véase Facturación de saldo).

Cláusula adicional (cláusula de exclusión)
Una cláusula adicional es una enmienda a una póliza de seguro. Algunas cláusulas adicionales añadirán cobertura (por ejemplo, si adquiere una cláusula adicional de maternidad para añadir cobertura para el embarazo a su póliza.) Hoy en día, en la mayoría de los estados, una cláusula adicional de exclusión es una enmienda, permitida en las pólizas de seguros de salud individuales, que prohíbe permanentemente la cobertura por un problema de salud, una parte del cuerpo o sistema corporal. De acuerdo con la ley federal, las cláusulas de exclusión no pueden aplicarse a las coberturas para niños. A partir de 2014, no se permitirá ninguna cláusula adicional de exclusión en ningún seguro de salud.

Cobertura esencial mínima
El tipo de cobertura que una persona necesita para poder cumplir con el requisito de responsabilidad individual conforme a las leyes federales. Incluye políticas del mercado individual, cobertura subsidiada por una empresa, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunos otros tipos de cobertura.

Coaseguro
Tipo de costos compartidos en el cual la aseguradora paga un porcentaje del costo del tratamiento médico y el paciente paga el resto. Esto es aparte de los deducibles y las cuotas. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan o seguro de salud para una consulta médica es de $100 y usted ya alcanzó su deducible, su pago por coaseguro de 20% sería de $20. El plan o seguro de salud paga el resto de la cantidad permitida.

Coaseguro dentro de la red
Porcentaje (por ejemplo, 20%) que usted paga de la cantidad permitida por los servicios de atención médica cubiertos, a los proveedores contratados por su seguro o plan de salud. Los coaseguros dentro de la red por lo general cuestan menos que los coaseguros fuera de la red.

Coaseguro fuera de la red
Porcentaje (por ejemplo, 40%) de la cantidad permitida para servicios de atención médica cubiertos que usted paga a los proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan de salud. Los coaseguros fuera de la red por lo general le cuestan más que los coaseguros dentro de la red.

COBRA
Ley federal que le permite mantener temporalmente una cobertura de salud luego de que deja de tener empleo, pierde cobertura como dependiente de un empleado cubierto o experimenta un evento de vida que cumple los requisitos. Si elige la cobertura COBRA, paga 100% de las cuotas, incluso la parte que solía pagar el empleador, más un pequeño cargo administrativo.

Coordinación del tratamiento
La organización de su tratamiento entre varios proveedores de atención médica. Los programas de médicos a domicilio (“hogar médico”) y las Organizaciones de Atención Responsables son dos formas comunes de tratamiento coordinado.

Cooperativas de seguros (Co-ops)
Entidades sin fines de lucro, creadas para proporcionar seguro y que son propiedad de los afiliados. Las cooperativas pueden estar constituidas a nivel nacional, estatal o local, y pueden tener médicos, hospitales y empresas entre sus miembros-propietarios. La cooperativa de seguros de Colorado se llama Colorado HealthOP.

Copago
El copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por una consulta médica o medicamentos cubiertos por su plan de salud, normalmente cuando recibe el servicio. Se considera parte de sus desembolsos e independiente de las cuotas y los deducibles.

Copago dentro de la red
Cantidad fija que usted paga por los servicios de atención médica cubiertos, a los proveedores contratados por su seguro o plan de salud. Los copagos dentro de la red por lo general son más bajos que los copagos fuera de la red.

Copago fuera de la red
Cantidad fija que usted paga por los servicios de atención médica cubiertos, a los proveedores contratados por su seguro o plan de salud. Los copagos dentro de la red por lo general son más bajos que los copagos fuera de la red.

Costos de desembolso
Gastos en atención médica que no son reembolsados por el seguro. Por lo general, los costos de desembolso incluyen deducibles, coaseguro y copagos por los servicios cubiertos, más los costos de todos los servicios que no están cubiertos.

Costos compartidos
La parte de los costos cubiertos por su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Este término incluye en general los deducibles, el coaseguro y los copagos o cargos similares, pero no incluye las cuotas, la facturación de saldo por los proveedores fuera de la red o el costo de servicios no cubiertos.

Cuenta flexible de gastos (FSA)
Acuerdo, a través de un empleador, de pagar los gastos médicos mediante desembolso directo en efectivo libre de impuestos. Estos gastos incluyen copagos y deducibles del seguro, medicamentos recetados, insulina y dispositivos médicos. Usted decide cuánto de su salario antes de impuestos quiere que se deduzca de su paga para depositarlo en una Cuenta flexible de gastos (FSA). No tiene que pagar impuestos sobre ese dinero. El plan de su empleador establece un límite para la cantidad que puede depositar en una FSA cada año.

Los fondos excedentes de la FSA no se traspasan a ejercicios posteriores. Esto significa que los fondos FSA que no haya gastado al terminar el año del plan no pueden usarse para cubrir los gastos del año siguiente. Una excepción es cuando el plan FSA de su empleador le permite utilizar los fondos FSA no utilizados para cubrir los gastos incurridos en un período de gracia de hasta 2.5 meses después de terminar el año del plan FSA.

Las Cuentas flexibles de gastos a veces se llaman Provisiones flexibles de gastos.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Cuenta de ahorros médicos disponible para los contribuyentes que se inscriben en un Plan de salud de deducible alto que cumpla los requisitos. Los fondos aportados a la cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre los ingresos al momento del depósito. Los fondos deben usarse para pagar los gastos médicos que cumplan con los requisitos. A diferencia de una Cuenta flexible de gastos (FSA), los fondos se reinvierten año con año si usted no los gasta.

Cuenta de reembolso de salud (HRA)
Las cuentas de reembolso de salud (HRA) son planes grupales de salud financiados por el empleador, en los cuales se reembolsan a los empleados, libres de impuestos, los gastos médicos aprobados, hasta una cantidad determinada de dólares por año. Las cantidades no utilizadas se pueden reinvertir o acumular para usarse en años subsecuentes. El empleador financia y es titular de la cuenta. Las Cuentas de reembolso de salud se llaman también Provisiones de reembolso de salud.

Cuota
La cantidad que se debe pagar por el seguro de salud. Usted y/o su empleador suelen pagarla en forma mensual, pero a veces puede pagarse en forma trimestral o anual.

D

Deducible
La cantidad que debe pagar por los servicios de salud antes de que su aseguradora comience a pagar los beneficios. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya alcanzado su deducible por servicios de salud cubiertos que estén sujetos a ese deducible. El deducible puede no aplicarse a todos los servicios.

Deducible familiar conjunto
En un plan familiar con un deducible conjunto, no se incorpora un deducible personal en el deducible familiar. Para que puedan cubrirse las facturas médicas, se debe cubrir primero el importe total del deducible. Puede cubrirlo uno solo de los miembros de la familia o una combinación de ellos.

Deducible familiar incorporado
En un plan familiar con deducible incorporado, el plan contiene dos componentes; un deducible individual y un deducible familiar. Ambos componentes del deducible brindan a cada miembro del plan familiar la oportunidad de que se cubran sus facturas médicas antes de que se alcance el importe total en dólares del deducible familiar. El deducible individual está incorporado en el deducible familiar.

Dependiente
Los dependientes son típicamente los niños o los cónyuges o parejas de las personas aseguradas. Cuando las personas o los empleados adquieren un seguro de salud, por lo general tienen la opción de adquirir un plan que cubra a su cónyuge, pareja o hijos. Algunos planes permiten que otras personas a su cuidado queden cubiertas por el plan.

F

Facturación de saldo
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre su cargo por el servicio y la cantidad permitida. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y la cantidad permitida es de $70, el proveedor puede cobrarle los $30 restantes. Un proveedor preferido, o sea uno que pertenezca a la red de proveedores de su aseguradora, puede no cobrarle la diferencia por los servicios cubiertos.

Formulario
Lista de medicamentos que cubre su plan de seguro. Una Lista de Medicamentos Aprobados puede incluir la cantidad que usted paga por cada medicamento. Si el plan utiliza “niveles” el formulario puede indicar qué medicamentos pertenecen a cada nivel. Las Listas de Medicamentos Aprobados pueden incluir tanto medicamentos genéricos como medicamentos de marca.

G

Garantía de emisión
Requisito que obliga a los planes de salud a aceptar que una persona se inscriba para recibir cobertura independientemente de su estado de salud, edad, género u otros factores que puedan pronosticar cuánto va a usar los servicios de salud. La garantía de emisión no limita la cantidad que pueden cobrarle si se inscribe.

Garantía de renovación
Requisito que el emisor de su seguro de salud debe ofrecer para renovar su póliza mientras usted siga pagando las cuotas. La garantía de renovación no limita la cantidad que se le puede cobrar si renueva su cobertura.

H

Honorarios por servicio
Método en el cual se paga por cada servicio recibido a los médicos y otros profesionales de salud. Son ejemplos de estos servicios los exámenes y las consultas médicas.

I

Incapacidad
Limitación en una variedad de actividades importantes de la vida. Incluye limitaciones en actividades como ver, oír y caminar y en tareas como pensar y trabajar. Dado que los diferentes programas de seguro de salud pueden manejar normas de incapacidad distintas, revise el programa que le interese para conocer sus normas de incapacidad.

Ingresos anuales del hogar
El total de ingresos de una familia en un año natural.

L

Límite de desembolso (OOP)
El importe máximo que usted paga durante un período de la póliza (por lo general un año) antes de que su seguro o plan de salud comience a pagar 100% de la cantidad permitida. No incluye su cuota, los cobros por liquidación de saldo ni la atención médica que su seguro o plan de salud no cubra. Algunos planes de salud no cuentan hacia este límite todos sus copagos, deducibles, coaseguros, pagos fuera de la red ni otros gastos.

Límite anual
Tope de los beneficios que su aseguradora pagará en un año mientras este usted inscrito en un seguro de salud determinado. A veces los topes se aplican a servicios específicos, como las recetas o las hospitalizaciones. Los límites anuales pueden aplicarse al importe en dólares de los servicios cubiertos o al número de visitas que se cubrirán por un servicio determinado. Una vez que alcance un límite anual, deberá pagar todos los costos de la atención médica relacionados, por el resto del año.

M

Manejo de enfermedades crónicas
Enfoque integral de atención para el manejo de las enfermedades, que incluye exámenes, revisiones, vigilancia y coordinación del tratamiento y educación del paciente. Puede mejorar su calidad de vida y a la vez reducir sus costos de atención médica si tiene una enfermedad crónica a través de la prevención o la minimización de los efectos de dicha enfermedad.

Medicaid
Programa de seguros de salud administrado por el Estado, para las familias, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con incapacidades y en algunos estados otros adultos, de bajos ingresos. El gobierno federal aporta una parte de los fondos de Medicaid y establece los lineamientos para el programa. Los Estados también tienen participación en el diseño de sus programas. El programa Medicaid de Colorado es administrado por el Departamento de Política de Atención Médica y Finanzas del Estado.

Medicare
Programa federal de seguros de salud para personas de 65 años o más de edad y algunas personas más jóvenes con incapacidades. También cubre a personas con nefropatía en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante; conocida también por su sigla ESRD).

N

Nivel federal de pobreza (FPL)
Una medida del nivel de ingresos que publica cada año el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los niveles federales de pobreza se usan para determinar su elegibilidad para ciertos programas y beneficios. El Nivel federal de pobreza para 2013 corresponde a un ingreso anual de $11,490 para una persona y de $23,550 para una familia de cuatro.

O

Organización de proveedores preferidos (PPO)
Tipo de plan de salud que contrata proveedores de atención médica, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Si utiliza los proveedores que pertenecen a la red del plan, pagará menos. Puede usar los servicios de los médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Tipo de plan de seguro de salud que, por lo general, limita la cobertura a la atención que proporcionan los médicos que tienen contrato o trabajan con esa organización del mantenimiento de la salud (HMO). Generalmente no cubren la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia. Una HMO puede exigirle que viva o trabaje en su área de servicio a fin de ser elegible para la cobertura. Las HMO, a menudo, proporcionan atención integrada y se enfocan en la prevención y el bienestar.

P

Periodo de espera (cobertura subsidiada por una empresa)
El tiempo que debe pasar para que la cobertura entre en vigor para un empleado o un dependiente que por lo demás es elegible para cobertura dentro de un plan de salud subsidiado por una empresa.

Periodo de inscripción abierta
El periodo que se establece para que usted pueda elegir entre los planes disponibles, por lo general una vez al año.

Periodo de inscripción especial
Un tiempo aparte del periodo de inscripción abierta, durante el cual usted y su familia tienen derecho a inscribirse para recibir cobertura de salud. Esto puede permitirse en caso de ocurrir ciertos eventos de la vida, como el matrimonio, el nacimiento de un hijo o la pérdida de un trabajo.

Plan de autoseguro
Tipo de plan, utilizado principalmente en las grandes empresas, en el que el empleador reúne las cuotas de los afiliados y asume la responsabilidad de pagar los reclamos médicos a los empleados y sus dependientes. Estos empleadores pueden contratar servicios de seguros tales como inscripción, trámite de reclamaciones y redes de proveedores con un administrador externo, o bien, el plan puede ser autoadministrado.

Plan catastrófico
Tipo de plan de salud que proporciona cobertura solamente por servicios de alto costo, como sería una catástrofe médica, o cuando los costos médicos exceden un deducible muy alto. Connect for Health Colorado proporcionará un plan de deducibles altos para adultos jóvenes llamado Adultos jóvenes de Colorado (CYA). Este tipo de plan, llamado Cubre tus activos (CYA), también estará disponible para ciertos habitantes de Colorado con bajos ingresos.

Plan de beneficios flexibles
Programa de beneficios que permite a los empleados elegir entre varios beneficios; por ejemplo, dinero en efectivo, seguro de vida, seguro de salud, vacaciones, planes de jubilación y guardería. Aunque puede ser obligatoria una base de beneficios común, usted puede elegir cómo se asignen a cada tipo de beneficio sus dólares de beneficios restantes de la cantidad total que promete el empleador. A veces tendrá que aportar más para obtener cobertura adicional. Se conoce también a este como Plan de beneficios adicionales seleccionados por el empleado o Plan IRS 125.

Programas de bienestar
Programa destinado a mejorar y promover la salud y el buen estado físico, que por lo general se ofrece en los lugares de trabajo. No obstante, los planes de seguro pueden ofrecer estos programas directamente a sus afiliados. El programa le permite a su empleador o plan ofrecer descuentos en la cuota, premios en efectivo, membresías en gimnasios y otros incentivos para participar. Algunos ejemplos de programas de bienestar son los programas para dejar de fumar, programas para el control de la diabetes, programas para adelgazar y exámenes de salud preventivos.

Plan de salud exento por derechos adquiridos
Según se utiliza en relación con la Ley federal de Salud de 2010: Plan de salud grupal que fue creado –o póliza de seguro de salud individual que se adquirió– antes del 23 de marzo de 2010. Los planes exentos por derechos adquiridos están exentos de muchos cambios que exige la ley federal de salud. Los planes o pólizas pueden perder su estatus de exención si realizan ciertos cambios importantes que reduzcan los beneficios o aumenten los costos a los consumidores. El plan de salud debe explicar en su documentación si está considerado exento por derechos adquiridos y debe también ofrecer a los consumidores información para comunicarse con el Departamento del Trabajo o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Plan de salud calificado
Plan de seguro certificado por Connect for Health Colorado, que le proporciona beneficios esenciales de salud, sigue límites establecidos en los costos compartidos (como deducibles, copagos y limite de desembolso máximo) y cumple otros requisitos.

Plan de punto de servicio (POS)
Tipo de plan en el que usted paga menos si utiliza los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que pertenecen a la red del plan. Los planes POS pueden exigirle que, para poder consultar a un especialista, obtenga antes la remisión de su médico de atención primaria.

Programa de seguro de salud para niños (CHIP)
Programa de seguro financiado conjuntamente por los estados y el gobierno federal, que proporciona seguro de salud a los niños de bajos recursos y, en algunos estados, a las mujeres embarazadas de familias que ganan más del máximo que admite Medicaid pero que no pueden adquirir la cobertura de un seguro privado. En Colorado, este programa se llama Child Health Plan Plus.

Proveedor preferido
Proveedor médico que tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para proporcionarle servicios con descuento. Revise su póliza para saber si le permite ver a todos los proveedores preferidos o si, por lo contrario, su seguro o plan de salud tiene una red “por niveles” y usted debe pagar más para ver a algunos proveedores.

R

Red
Las instalaciones, proveedores y distribuidores que su aseguradora o plan de salud ha contratado para proporcionar servicios de atención médicas.

Reclamo
Reclamación o queja que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.

Reclamo
Petición de pago que envían usted o su proveedor de atención médica a su aseguradora después de que recibe productos o servicios que usted piensa que están cubiertos.

Rescisión
La cancelación retroactiva de una póliza de seguro de salud. En ocasiones, las aseguradoras cancelarán en forma retroactiva la totalidad de su póliza si usted incurrió en algún error en su solicitud inicial cuando adquirió la póliza de seguro en el mercado individual. De acuerdo con la ley federal, la rescisión es ilegal, excepto en los casos de fraude o tergiversación intencional de la información, según se prohíbe en los términos del plan o la cobertura.

Revisión de las tasas
Proceso en el que los departamentos estatales de seguros revisan los aumentos a las tasas antes de que las aseguradoras puedan aplicarlas a los asegurados. En Colorado, se encarga de esto la División de Seguros del Departamento de Agencias Reguladoras.

S

Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, recuperar o mejorar sus habilidades y funciones para la vida diaria que haya perdido o se hayan deteriorado a causa de una enfermedad, lesión o incapacidad. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, terapia del habla y el lenguaje y servicios de rehabilitación psiquiátrica, en una variedad de entornos de hospitalización y ambulatorios.

Seguro de salud
Contrato que obliga a su aseguradora de salud a pagar todo o parte de sus costos de atención médica a cambio de una cuota.

Servicios a pacientes con enfermedades terminales
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que están en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.

Servicios de emergencia
Evaluación de un problema médico y su tratamiento de emergencia para evitar que el problema empeore.

Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su seguro o plan de salud no paga o cubre.

Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades y a funcionar para la vida diaria. Un ejemplo sería el tratamiento para un niño que no camina o que no habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, trastornos del habla y el lenguaje y otros servicios para las personas con incapacidades, en una variedad de entornos de hospitalización y ambulatorios.

Servicios preventivos
Atención médica ordinaria que incluye exámenes, revisiones y asesoramiento del paciente para prevenir afecciones, enfermedades u otros problemas de salud.

T

Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos (MLR)
Una medición financiera básica de cuánto de la cuota se usa para pagar la atención médica en comparación con los gastos indirectos. Si una aseguradora utiliza 80 centavos de cada dólar de las cuotas para pagar los reclamos médicos de los clientes y las actividades que mejoran la calidad de la atención, la aseguradora tiene una tasa de pérdida de 80%. Una tasa de pérdida de 80% indica que la aseguradora está utilizando los 20 centavos restantes de cada dólar proveniente de las cuotas, para pagar gastos indirectos, como gastos administrativos, salarios, comercialización y comisiones, y retener una parte como utilidades. La ley federal establece tasas de pérdida mínimas para los diferentes mercados, al igual que algunas leyes estatales.

U

UCR (usual, acostumbrado y razonable)
La cantidad que se paga por un servicio médico en una región geográfica de acuerdo con lo que los proveedores de esa región suelen cobrar por el mismo servicio médico u otro similar. La cantidad de UCR que a veces se usa para determinar la cantidad permitida para aplicarse a proveedores que no tienen contrato con la aseguradora.

V

Valor actuarial
El porcentaje que cubrirá un plan del total de costos promedio por los beneficios cubiertos. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial de 70% en promedio, usted sería responsable de 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, puede usted ser responsable de un porcentaje mayor o menor del total de los costos de los servicios cubiertos ese año, dependiendo de sus necesidades reales de atención médica y de los términos de su póliza de seguro.

Visitas de bebé sano y niño sano
Visitas regulares al médico para recibir servicios preventivos extensos que se realizan en los bebés y visitas anuales hasta que el niño alcanza los 21 años de edad. Los servicios incluyen: examen físico y mediciones, exámenes de la vista y el oído y evaluación de riesgos para la salud bucal.