A

Año del plan o de la póliza
El período de doce meses en que un plan de salud proporciona cobertura. En el caso de los planes adquiridos mediante Connect for Health Colorado, el año del plan es lo mismo que el año natural —de enero a diciembre— aun cuando no se inscriba para todo el año natural.

Apelación
Petición para que su aseguradora o plan de salud reconsideren una decisión o una queja.

Atención a largo plazo
Servicios que incluyen atención médica y no médica que se proporciona a personas que no pueden realizar actividades diarias básicas, como vestirse o bañarse. Los servicios a largo plazo pueden proporcionarse en la casa, en la comunidad, en centros de vivienda con asistencia o en asilos. Las personas pueden necesitar atención a largo plazo a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los seguros médicos no pagan la atención a largo plazo.

Atención hospitalaria ambulatoria
Atención en un hospital que por lo general no requiere permanencia por la noche.

Atención médica domiciliaria
Servicios de atención médica que la persona recibe en su casa.

Atención no compensada
Atención médica o servicios proporcionados por hospitales o proveedores de atención médica, que no se reembolsan. A menudo, la atención no compensada se presenta cuando las personas no tienen seguro y no pueden pagar el costo de la atención médica.

Atención primaria
Servicios de salud que abarcan una variedad de procedimientos de prevención, bienestar y tratamiento de enfermedades comunes. Los proveedores de atención primaria incluyen: médicos, enfermeras, enfermeras clínicas y asistentes médicos. A menudo mantienen relaciones a largo plazo con usted y le aconsejan y lo tratan respecto a una variedad de temas relacionados con la salud. Pueden también coordinar su tratamiento con especialistas.

B

Beneficios
Los productos o servicios de salud que cubre su plan de seguro de salud. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos sobre la cobertura del plan de seguro de salud.

Beneficios esenciales de salud
La ley federal exige que todos los planes de seguro de salud disponibles con Connect for Health Colorado incluyan lo que se llama beneficios esenciales de salud. Estos incluyen: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; embarazo; atención de maternidad y para el recién nacido; servicios de salud mental y para el trastorno por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y aparatos para rehabilitación y habilitación; servicios del laboratorio; servicios preventivos y de bienestar (sin costo) y manejo de enfermedades crónicas; y servicios de pediatría, incluida la atención dental y de la vista. Eso no significa que todos los planes sean iguales. Algunos planes pueden ofrecer un nivel de servicio más alto o servicios adicionales más allá del mínimo requerido, o excluir otros servicios opcionales que puedan ser importantes para usted. Es importante entender estas diferencias al comparar entre planes.

C

Cantidad permitida
La tarifa negociada entre su compañía aseguradora y el proveedor. Es el monto máximo que un plan pagará por un servicio de salud cubierto y, por consiguiente, el monto máximo que un proveedor de la red puede cobrarle por un servicio cubierto. Esto puede llamarse “gasto elegible”, “subvención de pago” o “tarifa negociada”.

Cláusula adicional (cláusula de exclusión)
Una cláusula adicional es una enmienda a una póliza de seguro. Algunas cláusulas adicionales añadirán cobertura (por ejemplo, si adquiere una cláusula adicional de maternidad para añadir cobertura para el embarazo a su póliza.) Hoy en día, en la mayoría de los estados, una cláusula adicional de exclusión es una enmienda, permitida en las pólizas de seguros de salud individuales, que prohíbe permanentemente la cobertura por un problema de salud, una parte del cuerpo o sistema corporal. De acuerdo con la ley federal, las cláusulas de exclusión no pueden aplicarse a las coberturas para niños. A partir de 2014, no se permitirá ninguna cláusula adicional de exclusión en ningún seguro de salud.

Cobertura esencial mínima
El tipo de cobertura que una persona necesita para poder cumplir con el requisito de responsabilidad individual conforme a las leyes federales. Incluye políticas del mercado individual, cobertura subsidiada por una empresa, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunos otros tipos de cobertura.

Coaseguro
Porcentaje del costo de un servicio médico o medicamento cubierto (por ej., 30%) que usted paga DESPUÉS de alcanzar su deducible. Digamos que ha alcanzado su deducible: Paga 30% de un servicio de $100, o sea $30. La compañía de seguros paga el resto (70%). El porcentaje varía según el nivel de plan.

COBRA
Ley federal que le permite mantener temporalmente una cobertura de salud luego de que deja de tener empleo, pierde cobertura como dependiente de un empleado cubierto o experimenta un evento de vida que cumple los requisitos. Si elige la cobertura COBRA, paga 100% de las cuotas, incluso la parte que solía pagar el empleador, más un pequeño cargo administrativo.

Coordinación del tratamiento
La organización de su tratamiento entre varios proveedores de atención médica. Los programas de médicos a domicilio (“hogar médico”) y las Organizaciones de Atención Responsable son dos formas comunes de tratamiento coordinado.

Cooperativas de seguros (Co-ops)
Entidades sin fines de lucro, creadas para proporcionar seguro y que son propiedad de los afiliados. Las cooperativas pueden estar constituidas a nivel nacional, estatal o local, y pueden tener médicos, hospitales y empresas entre sus miembros-propietarios. La cooperativa de seguros de Colorado se llama Colorado HealthOP.

Copago
Cantidad fija (por ej., $10) que usted paga por una consulta o medicamentos cubiertos por su plan, normalmente cuando recibe el servicio. En la mayoría de los planes, la fase de copago de los costos compartidos comienza de inmediato; la excepción son los planes con Cuenta de ahorros de salud (HSA), en los cuales se debe alcanzar primero el deducible. Los copagos NO cuentan hacia su deducible, pero SÍ hacia su desembolso máximo.

Costos de desembolso
Gastos en atención médica que no son reembolsados por el seguro. Por lo general, los costos de desembolso incluyen deducibles, coaseguro y copagos por los servicios cubiertos, más los costos de todos los servicios que no están cubiertos.

Costos compartidos
El seguro de salud está diseñado para compartir costos con usted en dos formas: copagos y coaseguro. Cuándo se apliquen dependerá del deducible y el desembolso máximo.

Crédito fiscal
Nombre informal que se da al Crédito fiscal para el pago de la cuota en el caso de individuos y familias, o al Crédito fiscal para pequeñas empresas.

Crédito fiscal para el pago de la cuota
Crédito fiscal creado para ayudarle a pagar su cuota mensual. Puede tomarlo por adelantado o esperar y tomar el crédito fiscal al final del año, cuando declare sus impuestos. Su derecho a obtener este tipo de ayuda financiera depende de factores como el tamaño y los ingresos de su familia en el año en que el seguro tendrá vigencia. Si sus ingresos reales no coinciden con su cálculo, es posible que deba o le deban dinero al momento de presentar su declaración de impuestos.

Crédito fiscal para pequeñas empresas
Las pequeñas empresas que tienen menos de 25 empleados, pagan salarios anuales promedio por debajo de $50,000 y pagan por lo menos la mitad de la cuota del seguro de salud del empleado tienen derecho a un crédito fiscal federal cuando adquieren el seguro de salud por medio de Connect for Health Colorado. Este crédito fiscal puede ser de hasta 50 por ciento (o 35 por ciento para organizaciones sin fines de lucro) para compensar el costo de las cuotas para los empleados.

Cuenta flexible de gastos (FSA)
Acuerdo, a través de un empleador, de pagar los gastos médicos mediante desembolso directo en efectivo libre de impuestos. Estos gastos incluyen copagos y deducibles del seguro, medicamentos recetados, insulina y dispositivos médicos. Usted decide cuánto de su salario antes de impuestos quiere que se deduzca de su paga para depositarlo en una Cuenta flexible de gastos (FSA). No tiene que pagar impuestos sobre ese dinero. El plan de su empleador establece un límite para la cantidad que puede depositar en una FSA cada año.

Los fondos excedentes de la FSA no se traspasan a ejercicios posteriores. Esto significa que los fondos FSA que no haya gastado al terminar el año del plan no pueden usarse para cubrir los gastos del año siguiente. Una excepción es cuando el plan FSA de su empleador le permite utilizar los fondos FSA no utilizados para cubrir los gastos incurridos en un período de gracia de hasta 2.5 meses después de terminar el año del plan FSA.

Las Cuentas flexibles de gastos a veces se llaman Provisiones flexibles de gastos.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Tipo de cuenta de ahorros que le permite apartar dinero “antes de impuestos” para pagar gastos médicos aprobados. Una Cuenta de ahorros para la salud (HSA) puede usarse solamente si se tiene un Plan con HSA (llamado también Plan de salud con deducible alto o HDHP). Estos planes con HSA no comparten ningún gasto médico hasta que se alcanza el deducible. Tienden a tener cuotas mensuales más bajas y deducibles más altos. Si utiliza el dinero libre de impuestos de su HSA para pagar sus gastos antes de alcanzar el deducible y para otros gastos de desembolso, como los copagos, reducirá el costo global de su atención médica. Los fondos HSA se reinvierten de un año a otro si no los gasta. Una cuenta HSA puede ganar intereses. Usted abre la HSA a través de su banco u otra institución financiera.

Cuenta de reembolso de salud (HRA)
Las cuentas de reembolso de salud (HRA) son planes grupales de salud financiados por el empleador, en los cuales se reembolsan a los empleados, libres de impuestos, los gastos médicos aprobados, hasta una cantidad determinada de dólares por año. Las cantidades no utilizadas se pueden reinvertir o acumular para usarse en años subsecuentes. El empleador financia y es titular de la cuenta. Las Cuentas de reembolso de salud se llaman también Provisiones de reembolso de salud.

Cuota
Considérela como su factura mensual: la cantidad que debe pagar cada mes a tiempo a su compañía de seguro de salud o puede que pierda la cobertura. Usted la paga aunque no use servicios médicos ese mes. Si escoge un plan con una cuota baja, deberá pagar más por recetas y servicios de atención médica.

D

Deducible
En general, la cantidad que debe desembolsar por servicios médicos y recetas cubiertos antes de que su compañía de seguro de salud comience a pagar un porcentaje de sus gastos (fase de coaseguro). Los planes de salud pueden variar en qué tanto cuentan hacia el deducible. Los planes con cuotas bajas tienden a tener deducibles altos. Todos los planes deben proporcionar muchos servicios y exámenes preventivos sin costo alguno para usted, ANTES de que alcance el deducible. Asimismo, es posible que los planes ofrezcan otros servicios mediante un copago que no se aplica al deducible.

Deducible familiar conjunto
En un plan familiar con un deducible conjunto, no se incorpora un deducible personal en el deducible familiar. Para que puedan cubrirse las facturas médicas, se debe cubrir primero el importe total del deducible. Puede cubrirlo uno solo de los miembros de la familia o una combinación de ellos.

Deducible familiar incorporado
En un plan familiar con deducible incorporado, el plan contiene dos componentes; un deducible individual y un deducible familiar. Ambos componentes del deducible brindan a cada miembro del plan familiar la oportunidad de que se cubran sus facturas médicas antes de que se alcance el importe total en dólares del deducible familiar. El deducible individual está incorporado en el deducible familiar.

Dentro de la Red
Los establecimientos, proveedores y distribuidores —como médicos, hospitales y farmacias— que su aseguradora o plan de salud ha contratado para proporcionar los servicios de atención médica. Se llama también “red de proveedores” o “proveedores preferidos”. La mayoría de los planes de salud cubrirán solamente a los proveedores de la red y no pagarán nada si acude usted fuera de la red.

Dependiente
Los dependientes son típicamente los niños o los cónyuges o parejas de las personas aseguradas. Cuando las personas o los empleados adquieren un seguro de salud, por lo general tienen la opción de adquirir un plan que cubra a su cónyuge, pareja o hijos. Algunos planes permiten que otras personas a su cuidado queden cubiertas por el plan.

F

Facturación de saldo
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre su cargo por el servicio y la cantidad permitida.
Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y la cantidad permitida es de $70, el proveedor puede cobrarle los $30 restantes.
Esto aplica a los proveedores fuera de la red cuando sus planes de seguro de salud incluyen beneficios fuera de la red (que la mayoría de ellos no los incluyen).

Un proveedor preferido, o sea uno que pertenezca a la red de proveedores de su aseguradora, puede no cobrarle la diferencia por los servicios cubiertos.

Familia
El Mercado suele considerar que su familia son usted, su cónyuge si es casado(a) y sus dependientes fiscales —los incluidos en su declaración de impuestos, que pueden ser diferentes de los que realmente viven en su casa. Su elegibilidad para ayuda financiera suele basarse en los ingresos de todos los miembros de la familia, incluso los que no necesitan seguro. (Llamada también “Familia fiscal”.)

Formulario
Lista de medicamentos que cubre su plan de seguro. Una Lista de Medicamentos Aprobados puede incluir la cantidad que usted paga por cada medicamento. Si el plan utiliza “niveles” el formulario puede indicar qué medicamentos pertenecen a cada nivel. Las Listas de Medicamentos Aprobados pueden incluir tanto medicamentos genéricos como medicamentos de marca.

Fuera de la Red
Cualquier establecimientos, proveedores o distribuidores —como médicos, hospitales y farmacias— que NO sean parte de su compañía de seguros de salud o de la red de proveedores del plan (o que no se consideren “dentro de la red”). La mayoría de los planes de seguro de salud no pagarán nada si usted se atiende fuera de la red.

G

Garantía de emisión
Requisito que obliga a los planes de salud a aceptar que una persona se inscriba para recibir cobertura independientemente de su estado de salud, edad, género u otros factores que puedan pronosticar cuánto va a usar los servicios de salud. La garantía de emisión no limita la cantidad que pueden cobrarle si se inscribe.

Garantía de renovación
Requisito que el emisor de su seguro de salud debe ofrecer para renovar su póliza mientras usted siga pagando las cuotas. La garantía de renovación no limita la cantidad que se le puede cobrar si renueva su cobertura.

H

Honorarios por servicio
Método en el cual se paga por cada servicio recibido a los médicos y otros profesionales de salud. Son ejemplos de estos servicios los exámenes y las consultas médicas.

I

Incapacidad
Limitación en una variedad de actividades importantes de la vida. Incluye limitaciones en actividades como ver, oír y caminar y en tareas como pensar y trabajar. Dado que los diferentes programas de seguro de salud pueden manejar normas de incapacidad distintas, revise el programa que le interese para conocer sus normas de incapacidad.

Ingresos anuales del hogar
El total de ingresos de su familia en un año natural. Considere a todos los dependientes incluidos en su declaración de impuestos y sume sus salarios, sueldos, ingresos de trabajador independiente, intereses y dividendos recibidos, cuota alimentaria recibida, seguro social y otros ingresos, antes de la aplicación de impuestos, menos cualquier deducción.

Ingreso bruto ajustado modificado (MAGI)
Valor que se usa para determinar la elegibilidad para el crédito fiscal para el pago de la cuota y otros ahorros, en los planes de seguro de salud del Mercado, en Medicaid y en el Child Health Plan Plus. MAGI es el ingreso bruto ajustado (AGI), más los siguientes, si los hay: ingresos extranjeros libres de impuestos, beneficios no gravables del Seguro Social e intereses exentos de impuestos.

• En muchos casos, el MAGI es idéntico o muy próximo al ingreso bruto ajustado
• El MAGI no incluye el Ingreso suplementario del seguro social (SSI)
• El MAGI no constituye un renglón en su declaración de impuestos.

L

Límite de desembolso (OOP)
Lo más que tendría que pagar por servicios y recetas cubiertos en un año del plan. Después de alcanzar usted ese monto en pago de deducibles, copagos y coaseguro, su compañía aseguradora pagará 100% del costo de los beneficios cubiertos por el resto del año. No contará hacia ese límite su cuota mensual ni nada que gaste en servicios no cubiertos por su plan (fuera de la red). Este límite se reajusta cada año.

Límite anual
Tope de los beneficios que su aseguradora pagará en un año mientras este usted inscrito en un seguro de salud determinado. A veces los topes se aplican a servicios específicos, como las recetas o las hospitalizaciones. Los límites anuales pueden aplicarse al importe en dólares de los servicios cubiertos o al número de visitas que se cubrirán por un servicio determinado. Una vez que alcance un límite anual, deberá pagar todos los costos de la atención médica relacionados, por el resto del año.

M

Manejo de enfermedades crónicas
Enfoque integral de atención para el manejo de las enfermedades, que incluye exámenes, revisiones, monitoreo y coordinación del tratamiento y educación del paciente. Si tiene una enfermedad crónica, puede mejorar su calidad de vida y a la vez reducir sus costos de atención médica, mediante la prevención o la reducción de los efectos de dicha enfermedad.

Medicaid
Programa de seguros de salud administrado por el Estado, para las familias, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con incapacidades y en algunos estados otros adultos, de bajos ingresos. El gobierno federal aporta una parte de los fondos de Medicaid y establece los lineamientos para el programa. Los Estados también tienen participación en el diseño de sus programas. El programa Medicaid de Colorado es administrado por el Departamento de Política de Atención Médica y Finanzas del Estado.

Medicare
Programa federal de seguros de salud para personas de 65 años o más de edad y algunas personas más jóvenes con incapacidades. También cubre a personas con nefropatía en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante; conocida también por su sigla ESRD).

Mercado
Otra forma de llamar a Connect for Health Colorado, que es un Mercado de seguros de salud —un servicio para adquirir e inscribirse en seguros médicos, creado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

N

Nivel de cobertura
Los planes de seguro de salud se ajustan a uno de los cuatro niveles de metal, o niveles de cobertura: Bronce, Plata, Oro y Platino, que tienen la finalidad de refinar sus opciones conforme a sus necesidades de presupuesto y salud. La separación en niveles se basa en cómo dividirán los costos usted y su compañía aseguradora en ese plan y no tiene nada que ver con la calidad de la atención. El nivel más bajo, el nivel Bronce, típicamente tiene las cuotas más bajas, pero la compañía aseguradora pagará el porcentaje más bajo de los costos cuando usted reciba atención médica (60%, por ejemplo). Los niveles más altos, Oro y Platino, típicamente tienen cuotas más altas, pero la compañía aseguradora pagará un mayor porcentaje de los costos cuando usted reciba atención médica (80%, por ejemplo).

Nivel de metal
Los planes de seguro de salud se ajustan a uno de los cuatro niveles de metal, o niveles de cobertura: Bronce, Plata, Oro y Platino, que tienen la finalidad de refinar sus opciones conforme a sus necesidades de presupuesto y salud. La separación en niveles se basa en cómo dividirán los costos usted y su compañía aseguradora en ese plan y no tiene nada que ver con la calidad de la atención. El nivel más bajo, el nivel Bronce, típicamente tiene cuotas más bajas, pero la compañía aseguradora pagará el porcentaje más bajo de los costos cuando usted reciba atención médica (60%, por ejemplo). Los niveles más altos, Oro y Platino, típicamente tienen cuotas más altas, pero la compañía aseguradora pagará un mayor porcentaje de los costos cuando usted reciba atención médica (80%, por ejemplo).

Nivel federal de pobreza (FPL)
Una medida del nivel de ingresos que publica cada año el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los niveles federales de pobreza se usan para determinar su elegibilidad para ciertos programas y beneficios. El Nivel federal de pobreza para 2013 corresponde a un ingreso anual de $11,490 para una persona y de $23,550 para una familia de cuatro.

O

Organización de Proveedores Exclusivos (EPO)
Tipo de plan de seguro de salud en el que normalmente no se necesita remisión para acudir a un especialista —excepto en algunos casos para ver a cirujanos y otros especialistas muy específicos—, pero solamente se pueden utilizar médicos, hospitales, especialistas y otros proveedores de servicios adscritos a la red, salvo en caso de emergencia.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Tipo de plan de seguro de salud que, por lo general, limita la cobertura a la atención que proporcionan los médicos que tienen contrato o trabajan con esa organización del mantenimiento de la salud (HMO). Generalmente no cubren la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia. Una HMO puede exigirle que viva o trabaje en su área de servicio a fin de ser elegible para la cobertura. Las HMO, a menudo, proporcionan atención integrada y se enfocan en la prevención y el bienestar.

P

Periodo de espera (cobertura subsidiada por una empresa)
El tiempo que debe pasar para que la cobertura entre en vigor para un empleado o un dependiente que por lo demás es elegible para cobertura dentro de un plan de salud subsidiado por una empresa.

Periodo de inscripción abierta
El periodo que se establece para que usted pueda elegir entre los planes disponibles, por lo general una vez al año.

Periodo de inscripción especial
Plazo distinto al Período de inscripción abierta durante el cual usted y su familia tienen derecho a inscribirse para recibir cobertura de salud si experimentan un cambio en su situación familiar u otro cambio de vida que lo justifique, como matrimonio, nacimiento de un niño y pérdida de cobertura.

Plan de autoseguro
Tipo de plan, utilizado principalmente en las grandes empresas, en el que el empleador reúne las cuotas de los afiliados y asume la responsabilidad de pagar los reclamos médicos a los empleados y sus dependientes. Estos empleadores pueden contratar servicios de seguros tales como inscripción, trámite de reclamaciones y redes de proveedores con un administrador externo, o bien, el plan puede ser autoadministrado.

Plan catastrófico
Plan de seguro de salud con una cuota mensual baja y deducible anual muy alto, diseñado para proteger a los clientes contra situaciones de “peor de los casos”, como una lesión o enfermedad grave. Este tipo de plan está disponible para individuos que tengan menos de 30 años al principio del año del plan, o que reúnan los requisitos para una exención por dificultades económicas. De los planes catastróficos se exige que brinden los mismos beneficios esenciales de salud que otros planes del Mercado, incluidos ciertos servicios preventivos que no tienen costo cuando los proporciona un proveedor adscrito a la red. Cubren también un mínimo de tres consultas de atención primaria durante el año del plan, pero los consumidores pagan todos los demás costos médicos hasta que se haya cubierto el deducible anual. Luego, el plan paga 100% de los servicios cubiertos por el resto del año del plan. Es posible que los Créditos fiscales para el pago de la cuota y la Reducción de los costos no se utilicen en este tipo de plan.

Plan de beneficios flexibles
Programa de beneficios que permite a los empleados elegir entre varios beneficios; por ejemplo, dinero en efectivo, seguro de vida, seguro de salud, vacaciones, planes de jubilación y guardería. Aunque puede ser obligatoria una base de beneficios común, usted puede elegir cómo se asignen a cada tipo de beneficio sus dólares de beneficios restantes de la cantidad total que promete el empleador. A veces tendrá que aportar más para obtener cobertura adicional. Se conoce también a este como Plan de beneficios adicionales seleccionados por el empleado o Plan IRS 125.

Programas de bienestar
Programa destinado a mejorar y promover la salud y el buen estado físico, que por lo general se ofrece en los lugares de trabajo. No obstante, los planes de seguro pueden ofrecer estos programas directamente a sus afiliados. El programa le permite a su empleador o plan ofrecer descuentos en la cuota, premios en efectivo, membresías en gimnasios y otros incentivos para participar. Algunos ejemplos de programas de bienestar son los programas para dejar de fumar, programas para el control de la diabetes, programas para adelgazar y exámenes de salud preventivos.

Plan de salud exento por derechos adquiridos
Según se utiliza en relación con la Ley federal de Salud de 2010: Plan de salud grupal que fue creado –o póliza de seguro de salud individual que se adquirió– antes del 23 de marzo de 2010. Los planes exentos por derechos adquiridos están exentos de muchos cambios que exige la ley federal de salud. Los planes o pólizas pueden perder su estatus de exención si realizan ciertos cambios importantes que reduzcan los beneficios o aumenten los costos a los consumidores. El plan de salud debe explicar en su documentación si está considerado exento por derechos adquiridos y debe también ofrecer a los consumidores información para comunicarse con el Departamento del Trabajo o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Plan de salud calificado
Plan de seguro certificado por Connect for Health Colorado, que le proporciona beneficios esenciales de salud, sigue límites establecidos en los costos compartidos (como deducibles, copagos y limite de desembolso máximo) y cumple otros requisitos.

Plan de punto de servicio (POS)
Tipo de plan en el que usted paga menos si utiliza los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que pertenecen a la red del plan. Los planes POS pueden exigirle que, para poder consultar a un especialista, obtenga antes la remisión de su médico de atención primaria.

Programa de seguro de salud para niños (CHIP)
Programa de seguro financiado conjuntamente por los estados y el gobierno federal, que proporciona seguro de salud a los niños de bajos recursos y, en algunos estados, a las mujeres embarazadas de familias que ganan más del máximo que admite Medicaid pero que no pueden adquirir la cobertura de un seguro privado. En Colorado, este programa se llama Child Health Plan Plus.

Proveedor preferido
Proveedor médico que tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para proporcionarle servicios con descuento. Revise su póliza para saber si le permite ver a todos los proveedores preferidos o si, por lo contrario, su seguro o plan de salud tiene una red “por niveles” y usted debe pagar más para ver a algunos proveedores.

R

Red
Los establecimientos, proveedores y distribuidores —como médicos, hospitales y farmacias— que su aseguradora o plan de salud ha contratado para proporcionar los servicios de atención médica. Se llama también “red de proveedores” o “proveedores preferidos”. La mayoría de los planes de salud cubrirán solamente a los proveedores adscritos a la red y no pagarán nada si acude usted fuera de la red.

Reducción en los costos compartidos (CSR)
Los subsidios están destinados a disminuir la cantidad que paga cuando recibe atención médica, al reducir los costos de desembolso, como copagos, deducibles y coaseguro por servicios de atención médica, así como el desembolso máximo. A diferencia del Crédito fiscal para el pago de la cuota, que se aplica a todos los planes si la persona reúne los requisitos, la Reducción de los costos compartidos puede usarse solamente en los planes de nivel Plata. Su derecho a obtener este tipo de ayuda financiera depende de factores como el tamaño y los ingresos de su familia en el año en que el seguro tendrá vigencia. (Nota: A pesar de muchos rumores, este subsidio, junto al Crédito fiscal para el pago de la cuota, todavía está disponible para los clientes que reúnan los requisitos y adquieran planes de seguro de salud en 2018.)

Reclamo
Petición de pago que envían usted o su proveedor de atención médica a su compañía aseguradora después de que recibe productos o servicios que usted piensa que están cubiertos.

Rescisión
La cancelación retroactiva de una póliza de seguro de salud. En ocasiones, las aseguradoras cancelarán en forma retroactiva la totalidad de su póliza si usted incurrió en algún error en su solicitud inicial cuando adquirió la póliza de seguro en el mercado individual. De acuerdo con la ley federal, la rescisión es ilegal, excepto en los casos de fraude o tergiversación intencional de la información, según se prohíbe en los términos del plan o la cobertura.

Revisión de las tasas
Proceso en el que los departamentos estatales de seguros revisan los aumentos a las tasas antes de que las aseguradoras puedan aplicarlas a los asegurados. En Colorado, se encarga de esto la División de Seguros del Departamento de Agencias Reguladoras.

S

Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, recuperar o mejorar sus habilidades y funciones para la vida diaria que haya perdido o se hayan deteriorado a causa de una enfermedad, lesión o incapacidad. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, terapia del habla y el lenguaje y servicios de rehabilitación psiquiátrica, en una variedad de entornos de hospitalización y ambulatorios.

Seguro de salud
Contrato que obliga a su aseguradora de salud a pagar todo o parte de sus costos de atención médica a cambio de una cuota.

Servicios a pacientes con enfermedades terminales
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que están en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.

Servicios de emergencia
Evaluación de un problema médico y su tratamiento de emergencia para evitar que el problema empeore.

Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su seguro o plan de salud no paga o cubre.

Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades y a funcionar para la vida diaria. Un ejemplo sería el tratamiento para un niño que no camina o que no habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, trastornos del habla y el lenguaje y otros servicios para las personas con incapacidades, en una variedad de entornos de hospitalización y ambulatorios.

Servicios preventivos
Uno de los Beneficios esenciales de salud. Es obligatorio que todos los planes cubran una variedad de servicios preventivos —revisiones, vacunas, detección de cáncer de mama, colesterol y diabetes y más— antes de que usted alcance el deducible Y sin costo adicional cuando los proporcione un médico u otro proveedor de la red de su plan.

T

Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos (MLR)
Una medición financiera básica de cuánto de la cuota se usa para pagar la atención médica en comparación con los gastos indirectos. Si una aseguradora utiliza 80 centavos de cada dólar de las cuotas para pagar los reclamos médicos de los clientes y las actividades que mejoran la calidad de la atención, la aseguradora tiene una tasa de pérdida de 80%. Una tasa de pérdida de 80% indica que la aseguradora está utilizando los 20 centavos restantes de cada dólar proveniente de las cuotas, para pagar gastos indirectos, como gastos administrativos, salarios, comercialización y comisiones, y retener una parte como utilidades. La ley federal establece tasas de pérdida mínimas para los diferentes mercados, al igual que algunas leyes estatales.

U

UCR (usual, acostumbrado y razonable)
La cantidad que se paga por un servicio médico en una región geográfica de acuerdo con lo que los proveedores de esa región suelen cobrar por el mismo servicio médico u otro similar. La cantidad de UCR que a veces se usa para determinar la cantidad permitida para aplicarse a proveedores que no tienen contrato con la aseguradora.

V

Valor actuarial
El porcentaje que cubrirá un plan del total de costos promedio por los beneficios cubiertos. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial de 70% en promedio, usted sería responsable de 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, puede usted ser responsable de un porcentaje mayor o menor del total de los costos de los servicios cubiertos ese año, dependiendo de sus necesidades reales de atención médica y de los términos de su póliza de seguro.

Visitas de bebé sano y niño sano
Visitas regulares al médico para recibir servicios preventivos extensos que se realizan en los bebés y visitas anuales hasta que el niño alcanza los 21 años de edad. Los servicios incluyen: examen físico y mediciones, exámenes de la vista y el oído y evaluación de riesgos para la salud bucal.